Cotation ...
Information Personnel
1-Prénom:
2-Nom:
3-Date de Naissance: jour mois année
4-Sexe: M F 5-Fumeur: Oui Non
6-Statut civil: marié célibataire conjoint
7-Depuis quelle année avez-vous ce statut civil (Ex:1990)
8-Date d'obtention du permis de conduire: jour mois année
9-Carte Association : A CHOISIR G.W.R.R.A Fed Quebec Moto Sélect H.O.G. local Blue Knights Alliance Fleur de Lys Aucune
10-Permis de conduire:
11-Adresse: 12-Appartement:
13-Ville: 14-Code Postal:
15-Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse (Ex:1992)
16-Courriel:
17-Téléphone(maison): 18-Tél.(bureau):
19-Occupation: 20-Fax:
21-Employeur:
22-Ville où vous travaillez:
23-Depuis quelle année êtes-vous chez cet employeur (Ex:1990)
Dossier de conduite
Entrer vos réclamations au cours des 6 dernières années, réclamées ou non réclamées, feu, vol, vandalisme, bris de vitre, réparation, accident responsable ou non responsable.
Date (JJ/MM/AAAA) Responsabilité Type de réclamation
/ / 0% 50% 100% A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3 COLLISION AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2 COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP. - CONTENU A AUTRUI S.G.&C. - A RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.) -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS. ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI S.G.& C. - A VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION
Description
Infractions au cours des 3 dernières années ou suspension de permis
Date (JJ/MM/AAAA) Points Perdus
/ /
Information sur le véhicule
24-Année : A CHOISIR 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 ..etc 25-Marque(ex:Honda) :
26-CC : 27-Modèle(ex:Civic CX) :
28-Prix payé à l'achat : 29-Valeur à l'état neuf :
30-Numero de série du véhicule:
31-Nombre de Km actuel : 32-Nombre de Km annuel :
33-Est-il muni d'un anti-démarreur ? Oui Non Si oui lequel ?
34-Date d'achat du véhicule ? jour mois année
35-Comment voulez-vous assurer votre automobile ?
Seulement en responsabilité civile
Responsabilité civile et feu / vol
Responsabilité civile,feu/vol et vandalisme/bris de vitre
Protection complète
36-Montant de responsabilité : A CHOISIR 100,000 200,000 300,000 500,000 1,000,000
37-Entrer le nombre total de véhicules à la résidence
38-Entrer le nombre total de conducteurs à la résidence
39-Est-ce que vous travaillez sur l'île de Montréal ? Oui Non
40-Choisissez le type d'usage pour votre véhicule ? A CHOISIR Affaire Promenade Travail Utilitaire
41-Entrer le nombre de kilomètres approximatif pour vous rendre au travail (Si pas utilisé entrer 0)
Vous pouvez entrer des informations additionnelles que vous jugez importantes pour bien protéger votre automobile
Comment vous contacter ?
42-Quel est le meilleur temps pour vous rejoindre ? jour soir en tout temps
43-Avez-vous de l'assurance chez nous présentement (autres véhicules, habiation)? Oui Non
44-Comment désirez-vous qu'un agent vous contacte ? Par téléphone Par courriel
45-Date requise pour l'assurance ? jour mois année
46-Cette cotation est pour un ? renouvellement d'assurance nouvel achat ,Prime actuelle
47-Depuis combien de temps êtes-vous mentionné sur un contrat d'assurance (années) ?
48-Qui est votre assureur (si vous n'en avez pas,écrivez : aucun) ?
49-Est-ce que vous avez un créancier ou un locateur ? Oui Non
50-Vous êtes-vous déja fait refuser un contrat ou un renouvellement d'assurance ? Oui Non
51-Est-ce que votre votre permis de conduire a déja été suspendu ? Oui Non
Comment avez-vous découvert notre site internet ? A CHOISIR Engin de recherche (ex: Yahoo) Pages jaunes Pages jaunes internet Un ami - référence Via nos annonces de mise en attente