Information Personnelle

    1-Prénom:             

    2-Nom:            

    3-Date de Naissance: jour mois  année            

    4-Sexe:  M F     5-Fumeur:  Oui Non 

    6-Statut civil:  marié célibataire conjoint        

    7-Depuis quelle année avez-vous ce statut civil (Ex:1990)                     

    8-Date d'obtention du permis de conduire: jour mois  année  

    9-Permis de conduire:       

    10-Adresse:           11-Appartement:            

    12-Ville:        13-Code Postal:     

    14-Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse (Ex:1992)      

    15-Courriel:     

    16-Téléphone(maison):   17-bureau:  

    18-Occupation:       19-Fax:   

    20-Employeur:   

    21-Ville où vous travaillez:   

    22-Depuis quel année êtes-vous chez cet employeur (Ex:1990)       

     Dossier de conduite

     Entrer vos réclamations au cours des 6 dernières années, réclamées ou non réclamées, feu, vol, vandalisme, bris de vitre, réparation, accident responsable ou non responsable.

     Date (JJ/MM/AAAA)    Responsabilité              Type de réclamation

     /  /   0%50%100%   A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP. - CONTENU A AUTRUI    S.G.&C. - A RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI S.G.& C. - A VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION

    Description 

     /  /   0%50%100%    A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP. - CONTENU A AUTRUI    S.G.&C. - A RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI S.G.& C. - A VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION

    Description 

     /  /  0%50%100%    A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP. - CONTENU A AUTRUI    S.G.&C. - A RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI S.G.& C. - A VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION

    Description 

     /  /  0%50%100%    A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP. - CONTENU A AUTRUI    S.G.&C. - A RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI S.G.& C. - A VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION

    Description 

     /  /  0%50% 100%   A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP. - CONTENU A AUTRUI    S.G.&C. - A RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI S.G.& C. - A VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION

    Description 

    Infractions au cours des 3 dernières années ou suspension de permis

                Date (JJ/MM/AAAA)               Points Perdus        

               /  /                               

    Description

                /  /                               

    Description

                 /  /                                

    Description 

                 /  /                                

    Description 

                 /  /                                

    Description 

     Information sur le véhicule

    23-Année : A CHOISIR 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 ..etc    24-Marque(ex:Honda) :    

    25-Modèle(ex:Civic CX) :

    26-Prix payé à l'achat :         27-Valeur à l'état neuf :

    28-Numero de série du véhicule:

    29-Nombre de Km actuel :     30-Nombre de Km annuel :

    31-Est-il muni d'un anti-démarreur ? Oui Non         

                Si oui lequel ? 

    32-Date d'achat du véhicule ?   jour mois  année  

    33-Comment voulez-vous assurer votre automobile ?

                Seulement en responsabilité civil

                Responsabilité civil et feu / vol

                Responsabilité civil,feu/vol et vandalisme/bris de vitre

                Protection complète sans véhicule de courtoisie

                Protection complète avec véhicule de courtoisie

                Protection complète avec véhicule de courtoisie sans valeur à neuf

                Protection complète avec véhicule de courtoisie et valeur à neuf

    34-Entrer le nombre total de véhicule à la résidence        

    35-Entrer le nombre total de conducteur à la résidence   

    36-Est-ce que vous travailler sur l'île de montréal ? Oui Non   

    37-Choisissez le type d'usage pour votre véhicule ? A CHOISIR Affaire Promenade Travail Utilitaire

    38-Entrer le nombre de km approximatif pour vous rendre au travail (Si pas utilisé entrer 0)

    Vous pouvez entrer des informations additionnelles que vous juger importantes pour bien protéger votre automobile

     Comment vous contacter ?

    39-Quel est le meilleur temps pour vous rejoindre ?   jour soir en tout temps

    40-Avez-vous de l'assurance chez nous présentement (autres véhicules, habiation)? Oui Non

    41-Comment désirez-vous qu'un agent vous contacte ? Par téléphone Par courriel

    42-Date requise pour l'assurance ?   jour mois  année  

    43-Cette cotation est pour un ?renouvellement d'assurance nouvel achat  

                Prime actuel

    44-Depuis combien de temps êtes-vous mentionné sur un contrat d'assurance

                 (nombres d'années) ?

    45-Qui est votre assureur antérieur(si vous en avez pas,écrivez : aucun) ?

    46-Est-ce que vous avez un créancier ou un locateur ? Oui Non

    47-Vous a t-on déja refusé un contrat ou un renouvellement d'assurance ? Oui Non

    48-Est-ce que votre votre permis de conduire a déja été suspendu ? Oui Non

    49-Acceptez-vous que l'assureur vérifie votre cote de crédit dans le cadre de l'établissement de votre prime d'assurance? Oui Non

    Comment avez-vous découvert notre site internet ? A CHOISIR Engin de recherche (ex: Yahoo) Pages jaunes Pages jaunes internet ProprioQuebec.com Un ami - référence Via nos annonces de mise en attente