Cotation ...
Information Personnelle
1-Prénom:
2-Nom:
3-Date de Naissance: jour mois année
4-Sexe: M F 5-Fumeur: Oui Non
6-Statut civil: marié célibataire conjoint
7-Depuis quelle année avez-vous ce statut civil (Ex:1990)
8-Adresse: 9-Appartement:
10-Ville: 11-Code Postal:
12-Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse (Ex:1992)
13-Courriel:
14-Téléphone(maison): 15-Bureau:
16-Occupation: 17-Fax:
18-Employeur:
Réclamations
Entrer vos réclamations au cours des 6 dernières années, réclamées ou non réclamées, feu, vol, vandalisme .
Date (JJ/MM/AAAA) Type de réclamation
/ / A CHOISIR BATEAUX - TOUS SINISTRES BRIS DES GLACES - TOUS SINISTRES CARTES DE CREDIT - TOUS SINISTRES DEGATS DES EAUX - BATIMENT DEGATS DES EAUX - CONTENU DIVERS INCENDIE, FOUDRE, EXPLOSION - BATIMENT INCENDIE, FOUDRE, EXPLOSION - CONTENU REFOULEMENT DES EGOUTS - BATIMENT REFOULEMENT DES EGOUTS - CONTENU RESPONSABILITE, DOMMAGES CORPORELS RESPONSABILITE, DOMMAGES MATERIELS TEMPETES DE VENT, GRELE - BATIMENT TEMPETES DE VENT, GRELE - CONTENU TREMBLEMENT DE TERRE VANDALISME - TOUS SINISTRES VOL AVEC EFFRACTION, ARGENTERIE ETC VOL AVEC EFFRACTION, DIVERS VOL AVEC EFFRACTION, FOURRURES, BIJOUX VOL AVEC EFFRACTION, MATERIEL ELECTRONIQ AUCUNE RECLAMATION
Description
/ / BATEAUX - TOUS SINISTRES BRIS DES GLACES - TOUS SINISTRES CARTES DE CREDIT - TOUS SINISTRES DEGATS DES EAUX - BATIMENT DEGATS DES EAUX - CONTENU DIVERS INCENDIE, FOUDRE, EXPLOSION - BATIMENT INCENDIE, FOUDRE, EXPLOSION - CONTENU REFOULEMENT DES EGOUTS - BATIMENT REFOULEMENT DES EGOUTS - CONTENU RESPONSABILITE, DOMMAGES CORPORELS RESPONSABILITE, DOMMAGES MATERIELS TEMPETES DE VENT, GRELE - BATIMENT TEMPETES DE VENT, GRELE - CONTENU TREMBLEMENT DE TERRE VANDALISME - TOUS SINISTRES VOL AVEC EFFRACTION, ARGENTERIE ETC VOL AVEC EFFRACTION, DIVERS VOL AVEC EFFRACTION, FOURRURES, BIJOUX VOL AVEC EFFRACTION, MATERIEL ELECTRONIQ AUCUNE RECLAMATION A CHOISIR
Information sur la résidence
19-Année du bâtiment : 20-Résidence : A CHOISIR PROPRIÉTAIRE LOCATAIRE COPROPRIÉTAIRE ADDITIONNELLE SAISONNIERE EN CONSTRUCTION
21-Valeur du bâtiment : 22-Valeur du contenu :
23-Combien y a-t-il d'appartements dans votre immeuble(uni-familiale = 1) ?
24-Construction : Bois Brique Bois Résistant au feu Maison Mobile Vinyle et etc A CHOISIR 25-Chauffage : Electrique Central Combiné Poele Integré Radiant A CHOISIR
26-Combustible : Electricité Huile Gaz Autres A CHOISIR
27-Est-ce que vous avez un système de chauffage auxiliaire (Foyer, poêle à bois etc) Oui Non
28-Est-ce que votre résidence a une affectation commerciale Oui Non
29-Est-ce qu'il y a un borne-fontaine à moins de 300 pieds de votre résidence Oui Non
30-Est-ce qu'il y a une caserne de pompiers à moins de 5 Km de votre résidence Oui Non
31-Est-ce qu'il y a une caserne de pompiers à moins de 8 Km de votre résidence Oui Non
32-Est-elle munie d'un système anti-vol ? AUCUN SYSTÈME D'ALARME FEU RELIÉ VOL LOCAL VOL RELIÉ FEU ET VOL RELIÉ A CHOISIR
33-Est-ce que vous avez un créancier ? Oui Non
Si oui lequel ?
34-Est-ce que vous voulez la protection additionnelle pour l'incendie, explosion, fumée suite à un
tremblement de terre ? Oui Non
35-Est-ce que vous avez une piscine ? Oui Non
36-Est-ce que vous voulez la protection additionnelle contre les dégats d'eau ? Oui Non
Vous pouvez entrer des informations additionnelles que vous jugez importantes pour bien protéger votre résidence
Comment vous contacter ?
37-Quel est le meilleur temps pour vous rejoindre ? jour soir en tout temps
38-Avez-vous de l'assurance chez nous présentement (autres véhicules, habitation)? Oui Non
39-Comment désirez-vous qu'un agent vous contacte ? Par téléphone Par courriel
40-Date requise pour l'assurance ? jour mois année
41-Cette cotation est pour un ? renouvellement d'assurance nouvel achat
42-Depuis combien d'années êtes-vous mentionné sur un contrat d'assurance ?
43-Qui est votre assureur antérieur
(si vous n'en avez pas,écrivez : aucun) ?
44-Vous a t-on déja refusé un contrat ou un renouvellement d'assurance ? Oui Non
45-Quelle est votre prime actuelle ?